Antragsformular für Ihre persönliche, vertrauliche professionelle Psychotherapeutische Sitzung via E-Mail Alter: Familienstand: ledig verheiratet in Partnerschaft lebend verwitwet ..Datum: Die folgenden Fragen müssen Sie nicht beantworten, Sie würden mir aber helfen Ihnen eine möglichst umfassende und qualifizierte Antwort zu geben! Wie äußern sich Ihre Probleme? a) psychisch b) körperlich c) in der Beziehung zu Ihrem Partner d) in den Beziehungen zu Ihren Freunden e) in Ihrem Beruf/Schule/Ausbildung Haben Sie bereits eine psychotherapeutische oder psychiatrische Behandlung hinter sich? Haben Sie Selbstmordgedanken? Haben Sie schon einmal einen Selbstmordversuch begangen? Wenn ja, wie? Diese Frage müssen Sie beantworten, damit ich Ihnen antworten kann! Bitte schildern Sie mir jetzt Ihr Problem und stellen Sie eventuelle Fragen! Sie haben maximal4 Din A4 Seiten zur Verfügung. Ich werde Ihnen innerhalb von maximal 3 Tagen eine professionelle Antwort per E-Mail zukommen lassen. Und nun noch eine Frage zu Ihren Lebensumständen und Zukunftsvorstellungen, deren Beantwortung mir helfen kann Ihre Fragestellung besser zu beantworten. Wie leben Sie zur Zeit und Wie möchten Sie gerne leben? Wie werden Sie Ihre professionelle E-Mail Therapie bezahlen? Per Einzugsermächtigung: (Bitte geben Sie Ihre Bankinformationen ein) Per Nachnahme: (In diesem Fall geht Ihnen die E-Mail Beratung mit der Post zu) . Einzugsermächtigung   Hiermit ermächtige ich Sie widerruflich, die von mir zu entrichtenden Zahlungen bei Fälligkeit zu Lasten meines Kontos mittels Lastschrift einzuziehen. Wenn mein Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Kreditinstituts keine Verpflichtung zur Einlösung. Name der Bank:   Kontonummer:   Bankleitzahl:   Kontoinhaber:

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Stand: 15. Februar 1999.